La bilirrubina y su utilidad clínica
La bilirrubina es un pigmento que se genera a partir del recambio natural de la hemoglobina de los glóbulos rojos y de la mioglobina. Todos los días, son destruidos gran número de glóbulos rojos y de mioglobina, en un proceso común en todo el metabolismo, llamado catabolismo.
El grupo hemo de la hemoglobina se oxida y se convierte en biliverdina, luego, la biliverdina es convertida en bilirrubina por acción de una enzima llamada biliverdin reductasa. Esta bilirrubina, así recién formada, es insoluble en medio acuoso, por tanto, para que esta bilirrubina pueda circular por la sangre, se une con fuerza a una proteína plasmática, la albúmina. Esta bilirrubina, así, insoluble como es, es denominada bilirrubina no conjugada o indirecta (llamada indirecta por la forma en que es determinada -indirectamente, por cálculo aritmético- en el método laboratorial que se emplea para analizarla).
La bilirrubina no conjugada, se une en el hígado a un glucoronido, para formar en así la forma denominada bilirrubina conjugada que ahora si, es soluble en medio acuoso, y puede ser medida directamente en el laboratorio clínico, razón, por la cuál, se la llama, bilirrubina conjugada o directa.
Al ser soluble en medio acuoso, es decir, hidrosoluble, puede aparecer en la orina, otorgándole, si su cantidad es muy grande, un color denominado colúrico. Para quienes no lo han visto, es un color ambar muy obscuro.
La bilirrubina no se reabsorve en el intestino, pero tranformada en urobilinógeno, por acción de enzimas bacterianas, presentes en la flora microbiana normal, puede ser absorvida y pasar a torrente sanguíneo, concretamente a circulación enterohepática. Desde el hígado, podrá volverse a excretar ciertas cantidades de urobilinógeno por la bilis, y el resto, pasará a la orina para ser excretado por ese medio.
La mayor parte de la bilirrubina que está circulando en la sangre de una persona normal, se halla en la forma indirecta o no conjugada.
Bilirrubina Indirecta o No Conjugada
Es la forma inicial en la que aparece la bilirrubina, es la bilirrubina en estado puro, insoluble en medio acuoso, se produce por catabolismo de la hemoglobina y la mioglobina. Puede circular en la sangre gracias a que se une con la albumina, una proteína hidrosoluble que le sirve de transporte.
Bilirrubina Directa o Conjugada
Como ya señalamos, esta bilirrubina se forma de la conjugación en el hígado de la bilirrubina no conjugada o indirecta con un glucorónido, en un proceso llamado de glucoronoconjugación.
Bilirrubina Total
Es simplemente la suma de la bilirrubina no conjugada o indirecta, y la bilirrubina conjugada o directa.
Valores Normales de las Bilirrubinas
- Bilirrubina Total: menor a 1.5 mg/dL.
- Bilirrubina Indirecta: menor a 1.3 mg/dL.
- Bilirrubina Directa: menor a 0.2 mg/dL.
La Ictericia y la bilirrubina
Cuando la bilirrubina aumenta significativamente en la sangre de la persona, incremento, particularmente usualmente debido al incremento de la bilirrubina indirecta, la persona tiende a tomar un color amarillento, a esa condición, se le denomina ictericia.
Cuando la bilirrubina comienza a elevarse por encima de los 3 mg/dL. comienza la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas, Se observa colocarión amarillenta incluso en los ojos. A mayor cantidad de bilirrubina, tanto mayor será la icteria de la persona, y esto usualmente estará acompañado de una orina colúrica, que como ya señalamos, puede tomar un color ambar muy obscuro, por presencia de bilirrubina. El laboratorio clínico, podrá dar cuenta de su presencia, la cuál normalmente no debe estar presente, haciendose un simple exámen general o químico de la orina.
Causas de Aumento de la Bilirrubina
Aumento de la Bilirrubina directa
Cuando sólo se incrementa la bilirrubina directa, es señal de que existe colestasis intra o extra hepática.
Más adelante nos referiremos a la colestasis.
Aumento de la Bilirrubina indirecta
Hay varias causas para el aumento de la bilirrubina indirecta, entre ellas podemos mencionar algunas que son normales y otras no.
- Aumento en el recién nacido debido a que aún existe inmadurez de los mecanismos enzimáticos de conjugación del hígado, o a una hemólisis excesiva de los glóbulos rojos del recién nacido. Este aumento, acompañado de la clásica ictericia del recién nacido, puede ser imperceptible, o moderada, y desaparece naturalmente después de unos días. Siempre se debe tener la precaución de vigilar la evolución de la ictericia. Si esta persiste, se debe establecer la causa y se la debe erradicar. Valores superiores a 15 a 17 mg/dL. en el recién nacido pueden ser muy peligrosos por el riesgo de daño cerebral.
- Otras causas son la eritropoyesis ineficaz, los déficits de captación hepática por alteraciones congénitas, o por interacción con ciertos medicamentos.
- Otra causa que produce el aumento de la bilirrubina indirecta, es la deficiencia de la actividad de la enzima encargada de conjugarla, es decir la glucoronil transferasa. Existen ciertos síndromes como el de Gilbert donde hay una deficiencia parcial en esta enzima, y otros como el de Crigler-Najjar donde la deficiencia es absoluta.
Colestasis y bilirrubina
Acabamos de señalar dentro de las causas del aumento de la bilirrubina, a la colestasis. Por esto, nos referiremos a esta entidad de una manera más detallada.
La colestasis es una alteración de la formación de la bilis o de su excreción hacia el instestino delgado. Se produce por el mal funcionamiento de las células hepáticas o hepatocitos y por las obstrucciones de las vías biliares.
La colestasis, se traduce clínicamente en manifestaciones clínica que depende del tiempo que haya durado el cuadro clínico que la instauró.
En una etapa inicial, es común encontrar ictericia, coluria (orina colurica), hipocolia o acolia (heces blancas) y prurito.
En una etapa posterior, aparecerán xantomas y xantelasmas, esteatorrea acompañado de un síndrome de malaabsorción.
Clasificación de la Colestasis
Se clasifica en intrahepática y extrahepática. Intrahepática la que se refiere principalmente al funcionamiento del hepatocito, y la extrahepática a otras causas.
Colestasis intrahepática
- Infecciosas: hepatitis viral, sépsis, abscesos hepáticos.
- Tóxicas: alcohol, medicamentos, toxinas industriales
- Neoplásicas: carcinoma hepático, linfoma, colangiocarcinoma.
- Infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis.
- Otras causas: cirrosis hepática y cirrosis biliar, embarazo, periodo postoperatorio., alimentación parenteral, colangitis esclerosante, granulomatosis hepática, atresia de vias biliares, enfermedad de Caroli, enfermedad del injerto contra el huésped, colestasis recurrente benigna, displasia arteriohepática, fibrosis quística, déficit de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Byler, síndrome de Zellweger.
Colestasis extrahepática
- Litiasis de colédoco.
- Neoplasias de páncreas, ampolla de Vater, vesícula biliar, vías biliares, adenopatías metastásicas
- Infestaciones como la hidatidosis, áscaris, fasciola hepática.
- Pancreatitis aguda o crónica.
- Hemobilia
- Estenosis del conducto biliar
- Ulcus y divertículos duodenales
Diagnóstico de la Colestasis
La ecografía es la que puede establecer el
tipo de colestasis, pero resulta imprescindible la
cuantificación laboratorial de bilirrubina para tener un diagnóstico más preciso, al igual que un pronóstico certero. Además de la bilirrubina y sus fracciones, directa e indirecta, otros
análisis laboratoriales como la dosificación de Transaminasas: alanino amino transferasa y aspartato amino transferasa; la dosificación de fosfatasa alcalina, la determinación del tiempo de protrombina, cuantificación de proteínas totales, albumina y globulinas entre las más comunes, contribuirán a dar imágen de la colestasis y sus causas.
